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◆◇ショップ フコイダン ＦＡＸ注文用紙◆◇
このままプリントアウトし、次の項目をご記入の上、
ファックスにて０１２０−２５１−３４４へお送り下さい。
折り返し確認FAX等をお送りします。ご希望の確認方法を○で囲んでください。（　FAX　・　Eメール　・　お電話　・　その他　）

お

申

込

者		 （ふりがな）
お　名　前
ご　住　所 〒
電話番号 　　　　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　-
電子メール 　　　　　　　　　　　　　　＠
FAX番号 　　　　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　-
お差支えなければ、現在の病状を教えてください。
＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞
お

届

先		 （ふりがな）
お　名　前
ご　住　所 〒
電話番号 　　　　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　-
●商品と個数（下記は税込価格です）
シー フコイダン　お試しセット　30ml X 5本（加糖）　１セット
　※フコイダン のビデオと小冊子が　1.　必要　　2.　不要
(1か2に○をつけてください。)		 6,300円 　　　　　個
シー フコイダン　30ml X 10本（加糖）　１セット 12,000円 個
シー フコイダン　30ml X 10本（加糖）　３セット 34,600円 個
シー フコイダン　900ml （加糖）　１本 28,000円 個
シー フコイダン 1800ml （加糖）　1本 45,000円 個
シー フコイダン 1800ml （無糖）　1本 45,000円 個
シー フコイダン 1800ml （加糖）　2本ｾｯﾄ　 90,000円 個
シー フコイダン 1800ml （無糖）　2本ｾｯﾄ　 90,000円 個
シー フコイダン 1800ml （加糖）　3本ｾｯﾄ 135,000円 個
シー フコイダン 1800ml （無糖）　3本ｾｯﾄ 135,000円 個
シー フコイダン 1800ml （加糖）　4本ｾｯﾄ　 180,000円 個
シー フコイダン 1800ml （無糖）　4本ｾｯﾄ　 180,000円 個
シー フコイダン 1800ml （加糖）　6本ｾｯﾄ 270,000円 個
シー フコイダン 1800ml （無糖）　6本ｾｯﾄ 270,000円 個
●代金支払方法(郵便局と銀行による送金は前払いとなっております。）ご希望の番号に○をつけてください。
1 代金引換（クロネコヤマト便）　　＊代金手数料は当社負担(おススメです☆）
2 郵便振込　[17470−71341841]　名義：日本がん研究所有限会社
3 三井住友銀行　天神町（てんじんちょう）支店　普通1481639　名義：日本がん研究所有限会社
4 福岡銀行　 志免（しめ）支店　普通1509568　名義：日本がん研究所有限会社
5 福岡中央銀行 　志免（しめ）支店　普通1047266　名義：日本がん研究所有限会社
その他ご質問や配達希望日、お気付きの点などございましたらお気軽にご記入下さい。


０１２０−２５１−３４４

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